tema 24 giugno 2021
Studi - Affari sociali Il Livello di finanziamento del Servizio sanitario nazionale

Il nuovo livello del fabbisogno sanitario nazionale è stato fissato per il triennio 2019-2021 dall'art. 1, comma 514, della legge di bilancio 2019 (L. n. 145/2018) in 114.439 milioni di euro nel 2019 (successivamente rideterminato a 113.810 mlioni, come risulta confermato dalle delibere di riparto del CIPE), con successivi incrementi programmati pari a 2.000 milioni per il 2020 (quindi 116.439 milioni) e di ulteriori 1.500 milioni per il 2021 (117.939 milioni).

A seguito dell'emergenza epidemiologica COVID-19, come confermato dal Documento di economia e finanza 2020 (DEF 2020), il Governo ha adottato misure che, per il 2020, incrementano il fabbisogno sanitario standard a 119.556 milioni nel 2020. Dalla Delibere di riparto del CIPE (Del . n. 20 del 14 maggio 2020), per tale anno, risulta un ammontare del finanziamento del SSN cui concorre ordinariamente lo Stato pari a 117.407,2 milioni, antecedente ai successivi incrementi dovuti gli interventi previsti dal DL. 104/2020 (cd. Agosto). in base ai valori consuntivi riportati nella Rapporto della Corte dei Conti sulla finanza pubblica (2021),per il 2020, la spesa sanitaria (che include pertanto anche la componente privata) ha raggiunto i 123,5 miliardi di euro, attestandosi al 7,5% del PIL rispetto al 6,5 del 2019.

Per il 2021, tale livello risulta incrementato a 119.447,2 milioni, ante manovra di bilancio e cresce ulteriormente a 121.370,1 milioni di euro a seguito della manovra (L. n. 178/2020). Il DEF 2020 aveva previsto una crescita della spesa statale sanitaria stimata all'1,3% rispetto al 2020, con un incidenza sul PIL pari al 6,9% (consulta anche il paragrafo Finanziamento riferito alle misure sanitarie adottate per l'emergenza COVID-19).

Precedentemente, per l'anno 2018 il livello di finanziamento complessivo cui ha concorso ordinariamente lo Stato da destinare alla spesa del SSN era stato inizialmente definito in 114 miliardi di euro dalla legge di bilancio per il 2017 (L. 232/2016). Tale valore è stato successivamente ridotto per il concorso delle regioni ai vincoli di finanza pubblica, fino ad arrivare all'importo effettivamente erogato di 112,7 miliardi.

Con riferimento all'andamento della spesa sanitaria pubblica, si segnala che, in base ai dati dell'Istituto nazionale di Statistica (ISTAT), in Italia tale voce ha fatto registrare tra il 2000 e il 2008 un aumento di circa il 3%, superiore all'aumento del PIL. Il rapporto rispetto al Prodotto interno loro si è attestato oltre il 6%. Dal 2009 al 2017, il tasso di variazione medio anno rispetto al PIL è gradualmente sceso attestandosi intorno allo 0,1% e facendo registrare una sostanziale stabilità della spesa sanitaria pubblica corrente dovuta anche a politiche di contenimento, con un peso sul PIL costante al 6,8% tra il 2017 ed il 2018. Nel 2019, la spesa sanitaria ha raggiunto i 115,4 miliardi, con un incremento dell'1,4 per cento rispetto al 2018, inferiore a quella prevista nel DEF 2019 (+2,3%), rimanendo sostanzialmente invariata l'incidenza in termini di prodotto rispetto al 2018. Nell'ultimo periodo, pertanto, il rallentamento della componente pubblica della spesa sanitaria ha avuto ripercussioni sulla crescita della spesa sanitaria privata sostenuta dalle famiglie, aumentata in media di circa il 2,5%.

In termini di spesa sanitaria complessiva per l'Italia (componente pubblica e privata), i dati a consuntivo forniti dall'OCSE relativi al 2018, indicano un'incidenza sul PIL pari all'8,8 per cento, in linea con la media dei Paesi dell'OCSE, pur essendo inferiore alla media UE28 (oltre il 9,5%) e a quella dei principali Paesi europei (Francia e Germania, ad esempio, si attestano ben oltre l'11 per cento).

 

 

 

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Il livello del fabbisogno nazionale standard rappresenta il finanziamento complessivo della sanità pubblica e accreditata con risorse statali ed è determinato in coerenza con il quadro macroeconomico complessivo e nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica e degli obblighi assunti dall'Italia in sede comunitaria. Si tratta di un livello programmato che costituisce il valore di risorse che lo Stato è nelle condizioni di destinare al Servizio sanitario nazionale per l'erogazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA, definiti da ultimo DPCM 12 gennaio 2017).

L'emergenza epidemiologica da Covid-19 ha causato una rideterminazione di tale livello per l'anno 2020 e successivi. Partendo dal quadro normativo antecedente all'emergenza sanitaria del 2020, la legge di bilancio 2019 (art. 1, co. 514-516 L. n. 145 del 2018) aveva determinato l'ammontare del finanziamento al SSN per il triennio 2019-2021 in 114.439 milioni di euro nel 2019, prevedendo un incremento di 2.000 milioni per il 2020 e di ulteriori 1.500 milioni per il 2021. Con riferimento al riparto 2019, l'ammontare è stato poi rideterminato in diminuzione e ripartito alle Regioni con diverse delibere CIPE ad un livello di 113.810 milioni di euro.

A seguito dell'emergenza pandemica, il riparto delle risorse statali per la sanità nel 2020 è stato effettuato già nel mese di maggio per un ammontare complessivo di 117.407,2 milioni. Per il medesimo anno 2020, sono stati definiti ulteriori incrementi in particolare con il DL. 104/2020 (cd. Agosto), mentre con riferimento all'anno 2021 il livello è stato ridefinito a 119.447,2 milioni. Per il medesimo anno 2021 il livello di finanziamento del SSN è stato ulteriormente accresciuto a seguito delle misure approvate con la legge di bilancio 2021 (L. n. 178/2020) a 121.370,1 milioni di euro. Per l'anno 2022, l'incremento del livello di finanziamento è stato programmato pari a 822,87 milioni di euro e, successivamente, per ciascuno degli anni 2023, 2024 e 2025, di un ammontare pari a 527,07 milioni. A decorrere dal 2026, l'incremento programmato è stato fissato, a legislazione vigente, a 417,87 milioni di euro annui, anche tenendo conto della razionalizzazione della spesa prevista a decorrere dall'anno 2023.

Si segnala che in base ai valori consuntivi riportati nella Rapporto della Corte dei Conti sulla finanza pubblica (2021),per il 2020, la spesa sanitaria (che include pertanto anche la componente privata) ha raggiunto i 123,5 miliardi di euro, con un incremento di quasi 7,8 miliardi (+6,7 per cento) rispetto al 2019, superiore a quella prevista di oltre 2,6 miliardi. Cresce, quindi, la sua incidenza in termini di prodotto al 7,5 per cento (e non al 7,2 per cento previsto) rispetto al 6,5 del 2019.

(in milioni di euro)

Risorse per il fabbisogno sanitario nazionale

 Per gli anni 2020 e 2021, l'accesso da parte delle regioni agli incrementi del livello di finanziamento del fabbisogno sanitario, rispettivamente di 2.000 e 3.500 milioni di euro, è stato condizionato alla stipula dell'Intesa in sede di Conferenza Stato-regioni per il Patto per la salute 2019-2021, che ha previsto le misure di programmazione e di miglioramento della qualità delle cure e dei servizi erogati, oltre che di efficientamento dei costi, tra le quali: la revisione del sistema di compartecipazione alla spesa sanitaria a carico degli assistiti, al fine di promuovere maggiore equità nell'accesso alle cure; la valutazione dei fabbisogni del personale del SSN anche in relazione alla programmazione della formazione di base e specialistica; l'implementazione di infrastrutture e modelli organizzativi finalizzati alla realizzazione del sistema di interconnessione dei sistemi informativi del SSN (quali il fascicolo sanitario elettronico (FSE); la promozione della ricerca in ambito sanitario; la valutazione del fabbisogno di interventi infrastrutturali di ammodernamento tecnologico, come quelli previsti dalla citata legge di bilancio 2019 (art. 1, commi 510-512) con riferimento agli interventi di ammodernamento delle infrastrutture tecnologiche relative ai sistemi di prenotazione elettronica per l'accesso alle strutture sanitarie, finalizzati alla riduzione delle liste d'attesa delle prestazioni sanitarie.

Il   Patto per la Salute 2019-2021, in base al comma 515, art. 1, della legge di bilancio 2019 ( Legge n. 145/2018) avrebbe dovuto essere sottoscritto entro il 31 marzo 2019, pena il mancato accesso delle regioni agli incrementi stabiliti per il livello di finanziamento del SSN per gli anni 2020 e 2021, rispettivamente pari a 2.000 e 1.500 milioni di euro. L'art. 42 del  D.L. n. 124 del 2019, cd. "Fiscale", convertito dalla  L. 157/2019, al comma 1, ha disposto la proroga al 31 dicembre 2019 del termine per la sottoscrizione del nuovo Patto per la Salute 2019-2021. In Conferenza Stato-Regioni, il 18 dicembre 2019 è stata raggiunta finalmente l'intesa sul Patto, con il testo definitivo ( qui il contenuto dell'Atto).

Per l'anno 2019, il riparto delle e quote di fabbisogno sanitario indistinto tra regioni e province autonome è stata approvato in Conferenza Stato-regioni in data 6 giugno 2019 (Rep. Atti n. 88/CSR) Il decreto di riparto (Delibera CIPE n. 82 del 20 dicembre 2019  , consulta anche il comunicato pubblicato il 17 aprile 2020) pubblicato nella Gazzetta ufficiale del 28 marzo 2020. E' seguita poi la pubblicazione delle delibere sul riparto tra le regioni delle risorse vincolate alla realizzazione degli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale (Del. n. 83/2019), degli importi per il finanziamento borse di studio in medicina generale (Del. n. 84/2019), delle risorse destinate al finanziamento della sanita' penitenziaria (Del. n. 85/2019) e della quota destinata al finanziamento di parte corrente degli oneri relativi al superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari (OPG) (Del. n. 86/2019).

In relazione al riparto per il 2020, a seguito all'emergenza sanitaria dovuta alla pandemia da COVID-19, il CIPE ha definito con delibere del 14 maggio 2020, rispettivamente, il riparto delle disponibilità finanziarie per il Servizio sanitario nazionale ed il riparto tra le regioni delle risorse vincolate alla realizzazione degli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale e alla remunerazione delle prestazioni e delle funzioni assistenziali delle farmacie (in 9 regioni in fase sperimentale), come segue:

- la Delibera n. 20 del 2020, preso atto dell'importo relativo al livello del finanziamento del SSN ordinario per l'anno 2020 incrementato a 117.407,2 milioni di euro, definisce l'articolazione delle singole componenti del riparto, considerata la contingenza che si è determinata con lo stato di emergenza per il rischio sanitario COVID-19 dichiarato dal Consiglio dei ministri con delibera del 31 gennaio 2020;

- la Delibera n. 21 del 2020 definisce le risorse vincolate alla realizzazione degli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale per l'anno 2020 di cui alla precedente Del. n. 20/2020 per un ammontare pari a 1.500 milioni;

- la Delibera n. 22 del 2020 completa il riparto per l'anno 2020 (18 milioni) del finanziamento per la sperimentazione in 9 regioni (Piemonte, Lombardia, Veneto, Emilia Romagna, Umbria, Lazio, Campania, Puglia e Sicilia) dei nuovi servizi erogati dalle farmacie, il cui accantonamento è stato disposto dalla sopra richiamata Delibera n. 21/2020. La somma complessiva a carico del Servizio sanitario nazionale è di 36 milioni per il triennio 2018-2020 (6 milioni nel 2018 e 12 milioni nel 2019, accantonati, rispettivamente, con Del. 73/2018 e Del. 83/2019).

Con la Delibera del 25 giugno 2020, inoltre, il CIPE ha disposto il riparto del Fondo sanitario nazionale 2019, in relazione alle somme stanziate per la formazione dei medici di medicina generale, di cui all'art. 12, comma 3, del DL. n. 35/2019 (c.d. decreto Calabria - L. n. 60/2019). La Delibera del 29 settembre 2020 ha invece dsposto il riparto tra le regioni delle somme accantonate per l'esenzione delle percentuali di sconto per le farmacie con fatturato inferiore a 150.000 euro.

Si segnala in proposito che il comma 8 dell'articolo 29 del DL. Agosto (DL. 104/2020 - L. 126/2020) ha disposto l'incremento per complessivi 478.218.772  euro, per l'anno 2020, del livello del finanziamento statale del fabbisogno sanitario per sostenere le autorizzazioni delle spese derivanti dai commi 2 e 3 del medesimo articolo 29 riguardanti, rispettivamente, il ricorso in maniera flessibile, da parte di regioni e province autonome, di prestazioni aggiuntive in ambito sanitario riferite in particolare ai ricoveri ospedalieri - per una quota-parte di 112.406.980 euro - e a prestazioni aggiuntive di specialistica ambulatoriale e di screening - per una quota-parte di 365.811.792, che include la specialistica convenzionata interna di cui alla lett. c) -, limitatamente al periodo dalla data di entrata in vigore del presente decreto e fino al 31 dicembre 2020. Si prevede, in particolare, che per l'incremento del monte ore dell'assistenza specialistica ambulatoriale convenzionata interna sia destinata una quota di 10.000.000 euro.

A tale finanziamento accedono tutte le regioni (e pertanto non solo quelle a statuto ordinario) e le province autonome di Trento e di Bolzano, in deroga alle disposizioni legislative che stabiliscono per le autonomie speciali il concorso regionale e provinciale al finanziamento sanitario corrente, sulla base delle quote di accesso al fabbisogno sanitario indistinto corrente rilevate per l'anno 2020 (per ulteriori approfondimenti v. il paragrafo Riduzione delle liste d'attesa tra le misure sanitarie per fronteggiare l'emergenza Coronavirus).

Nell'ultimo triennio, il livello del fabbisogno sanitario nazionale ha proseguito il progressivo trend di riduzione degli incrementi, come originariamente stabiliti nel Patto per la Salute 2014-2016 per il triennio di riferimento, che in ogni caso faceva salve eventuali modifiche necessarie in relazione al conseguimento degli obiettivi di finanza pubblica e in seguito a variazioni del quadro macroeconomico. Infatti, limitandosi a considerare il fabbisogno fissato dal Patto per l'ultimo anno del triennio, vale a dire il 2016, che riportava un importo di 115.444 milioni, si evince che il fabbisogno sanitario confermato per il 2019 dal presente disegno di legge di bilancio, si attesta ad un livello inferiore (114.435 milioni), se confrontato a quello di tre anni prima.

La progressiva riduzione degli incrementi è principalmente ascrivibile al contributo aggiuntivo che le regioni (segnatamente a statuto ordinario) hanno dovuto assicurare alla finanza pubblica nel corso degli anni dal 2015 al 2018, con una serie di atti concordati a livello di Conferenza Stato-regioni. In proposito si ricorda, da ultimo, l'Intesa dell'11 febbraio 2016, che ha rideterminato in 113.063 milioni per il 2017 e 114.998 milioni tale livello, successivamente ridotto dalla legge di bilancio 2017 (L. 323/2016, art. 1, co. 392) a 113.000 milioni di euro per il 2017 e 114.000 milioni di euro per il 2018. Per il 2019 il livello del finanziamento era stato fissato in 115.000 milioni di euro.

Tuttavia, a causa del mancato contributo delle autonomie speciali agli obiettivi di finanza pubblica (contributo previsto dal sopra citato co. 392 della legge di bilancio 2017, da stabilirsi mediante sottoscrizione di singoli accordi con lo Stato – poi non raggiunti – entro il 31 gennaio 2017 in attuazione dell'art. 1, co. 680, L. 208/2015), il decreto 5 giugno 2017 ha nuovamente rideterminato il livello del fabbisogno sanitario nazionale, stabilendo ulteriori riduzioni: 423 milioni per il 2017 e 604 milioni a decorrere dal 2018.

La tabella che segue ricapitola gli importi del livello di finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale per il triennio 2017-2019:

(in milioni di euro)

Finanziamento Fabbisogno sanitario nazionale

2017

2018

2019

Art.1, co. 392, L.323/2016 (L.B. 2017),

in base a Intesa CSR 11 febbraio 2016 e

in attuazione art. 1, co. 680, L. 208/2015 (L. S. 2016).

113.000

114.000

115.000

D.I. MEF – Salute 5 giugno 2017:

riduzione a carico del RSO,

considerati i mancati accordi dello Stato

con le autonomie speciali.

-423

-604

-604

Art. 18-bis, co. 3, DL. 148/2017 (L.172/2017):

incremento del limite di fatturato di alcune farmacie (tra cui quelle rurali)

per l'applicazione delle misure di sconto obbligato.

-

9,2

9,2

Art. 1, co. 435, L. 205/2017 (L.B. 2018):

incremento (dal 2019) per valorizzare,

con una compensazione alle riduzioni del trattamento accessorio dei dirigenti,

il personale della dirigenza medica, sanitaria e veterinaria.

-

-

30

Art. 1, co. 827, L. 205/2017 ulteriore riduzione (dal 2018)

finanziamento della regione Friuli Venezia Giulia

per superamento degli Ospedali psichiatrici giudiziari.

-

-1,12

-1,12

Art. 9, L. 4/2018

che incrementa (dal 16 febbraio 2018)

il livello del fabbisogno per assistenza minori orfani di crimini domestici.

-

0,056

0,064

Totale

112.577

113.404

114.435

Elaborazione su dati ricavati dagli atti normativi richiamati

Come evidenziato in tabella, il livello del finanziamento del fabbisogno sanitario è stato decurtato, principalmente a causa del contributo aggiuntivo che le regioni hanno dovuto assicurare alla finanza pubblica.

Con riferimento alla legittimità dei tagli lineari della spesa sanitaria, imposti dalla normativa statale, si segnala la sentenza della Corte Costituzionale  n. 169 del 2017 con la quale vengono respinte alcune impugnative regionali per pretesa violazione del principio di leale collaborazione. In proposito, la Corte richiama la propria sentenza n. 65 del 2016 che, oltre a riconoscere che l'imposizione di risparmi di spesa rientra a pieno titolo nell'esercizio statale della funzione di coordinamento della finanza pubblica, purchè in un ambito temporalmente definito, argomenta come il meccanismo legislativo dei tagli lineari non impone di effettuare riduzioni di identica dimensione in tutti i settori, ma di intervenire in ciascuno di questi, limitandosi ad individuare un importo complessivo di risparmio e lasciando alle Regioni il potere di decidere l'entità dell'intervento in ogni singolo ambito. 

A conferma della coerenza della giurisprudenza della Corte, la sentenza n. 103 del 2018 ha dichiarato l'illegittimità costituzionale della norma statale che, in frontale contrasto con il principio di transitorietà, ha prorogato per la seconda volta una misura di riduzione della spesa sanitaria delle Regioni, dilatandone la durata di un ulteriore anno (fino al 2020) e di fatto estendendo a sei anni l'arco temporale della stessa misura, originariamente prevista per il quadriennio dal 2015 al 2018. L'estensione dell'ambito temporale di precedenti manovre, secondo la Corte, "potrebbe sottrarre al confronto parlamentare la valutazione degli effetti complessivi e sistemici di queste ultime in un periodo più lungo (sentenza n. 169 del 2017)".

Inoltre, con sentenza n. 103 del 2018, la Corte ha colto l'occasione per sottolineare come non rispettoso del principio di leale collaborazione il rifiuto, da parte delle autonomie speciali, della sottoscrizione degli accordi bilaterali con lo Stato per sancire il loro contributo al risanamento del settore sanitario, determinando un'ulteriore riduzione del livello del fabbisogno sanitario nazionale a carico delle regioni a statuto ordinario.

Manovre di finanza pubblica in ambito sanitario nel periodo compreso tra il 2010 e il 2017 e Serie storica finanziamento SSN 2000-2019

 

Per quanto riguarda un panorama puntuale delle manovre di finanza pubblica in ambito sanitario nel periodo compreso tra il 2010 e il 2017, si rinvia al testo dell'audizione "Le manovre di finanza pubblica a carico delle regioni e degli enti locali" (febbraio 2018) resa  dai rappresentanti della Ragioneria dello Stato alla Commissione per l'attuazione del federalismo fiscale e alla Tabella dei Finanziamenti SSN serie storica 2000-2019 a cura della Segreteria della Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome - Settore Sanità e Politiche Sociali.

Per ulteriori approfondimenti vedi anche Le fonti del finanziamento del Servizio sanitario nazionale.

ultimo aggiornamento: 24 giugno 2021

L'articolo 5, comma 1, del decreto legge 162/2019 (c.d. Proroga termini, L. n. 8/2020) ha esteso al 2020  - termine ampliato al 2021 dall'articolo 4, co. 1, del D.L. 183/2020, c.d. Proroga termini 2021) la possibilità di ripartire le risorse accantonate per le quote premiali da destinare alle regioni virtuose, tenendo conto dei criteri di riequilibrio per il riparto indicati dalla Conferenza delle regioni e delle province autonome. La misura percentuale della quota premiale è pari allo 0,25 per cento delle risorse ordinarie previste per il finanziamento del Servizio sanitario nazionale. Tale misura è stata incrementata, dall'articolo 35, comma 1, del decreto legge n. 73 del 2021 (c.d. Sostegni bis)  limitatamente all'anno 2021, allo 0,32 per cento

La proroga in esame, come le precedenti, non determina pertanto nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica in quanto rientra nell'ambito del livello complessivo del finanziamento del SSN cui concorre lo Stato. Essa si rende indispensabile nelle more dell'adozione del decreto interministeriale Economia/Salute - già prevista entro il 30 novembre 2011, previa intesa con la Conferenza permanente Stato-regioni -, che dovrà stabilire più specifici criteri di riparto delle quote premiali tra le Regioni virtuose, a valere sulle risorse ordinarie definite dalla legislazione vigente per il finanziamento del SSN.

L'art. 2, comma 67- bis della legge 191/2009 ha previsto, a decorrere dal 2012, forme premiali per le regioni virtuose in cui fosse stata istituita una Centrale regionale per gli acquisti e si fosse provveduto all'aggiudicazione di procedure di gara per l'approvvigionamento di beni e servizi, per un volume annuo non inferiore ad uno specifico importo determinato con il medesimo decreto, oltre che per quelle che introducano misure idonee a garantire, in materia di equilibrio di bilancio, la piena applicazione per gli erogatori pubblici di quanto previsto dal D.Lgs 502 del 1992, all'articolo 4, commi 8 (pareggio di bilancio per le aziende ospedaliere, con utilizzo dell'eventuale avanzo di amministrazione per gli investimenti in conto capitale, per oneri di parte corrente e per eventuali forme di incentivazione al personale) e 9 (autonomia economico-finanziaria dei presìdi ospedalieri, con contabilità separata all'interno del bilancio dell'unità sanitaria locale), nel rispetto del principio della remunerazione a prestazione.
Dal 2014, è stato previsto, in via transitoria, con norma ripetutamente prorogata, che in vista della proposta di riparto delle risorse finanziarie del Fondo sanitario nazionale (FSN) per l'anno di riferimento, vengano tenuti in conto, per il riparto delle quote premiali, i criteri di riequilibrio indicati dalla Conferenza delle regioni e delle province autonome.  Tale norma è stata estesa agli anni 2015, 2016, 2017, 2018 e da ultimo al 2019 con l' art. 13, comma 2, D.L. 30 aprile 2019, n. 35 (c.d. Decreto Calabria).
ultimo aggiornamento: 1 giugno 2021

I contratti di formazione medica specialistica, disciplinati dall'articolo 37 del D.Lgs. 368/1999 che ha attuato, per quanto qui interessa, alcune direttive comunitarie in materia di circolazione dei medici, prevedono la stipula da parte dei medici specializzandi di un contratto annuale di formazione specialistica - che non dà diritto all'accesso ai ruoli del SSN e dell'università o della ASL ove si svolge la formazione -, finalizzato esclusivamente all' acquisizione delle capacità professionali con frequenza delle attività didattiche programmata insieme allo svolgimento di attività assistenziali.
Il contratto di formazione è stipulato dallo specializzando con l'università sede della scuola di specializzazione e con la regione nel cui territorio abbiano sede le aziende sanitarie facenti parte della rete formativa della scuola di specializzazione.
Nel corso degli ultimi anni le risorse complessive per il finanziamento di tali contratti sono state progressivamente incrementate. Per semplificare, indichiamo di seguito le risorse complessive stanziate nel periodo pre-COVID19 e a seguire quelle previste a seguito dell'emergenza epidemiologica.

La legge di bilancio 2020 (Legge n. 160 del 2019), al comma 271 dell'art. 1, è intervenuta disponendo l'incremento del numero dei contratti di formazione specialistica dei medici a regime - numero stimato in 900 borse di specializzazione - mediante l'aumento di 5,425 milioni nel 2020, 10,850 milioni nel 2021, 16,492 milioni nel 2022, 22,134 milioni nel 2023 e 24,995 dal 2024 della spesa autorizzata dal comma 521, art. 1, della legge di bilancio 2019 (Legge 145/2018). Quest'ultima autorizzazione, a sua volta, ha incrementato la spesa prevista all'articolo 1, comma 252, della legge di stabilità del 2016 (L. 208/2015), che aveva già disposto un incremento degli stanziamenti aventi la medesima finalità ai sensi dell'art. 1, comma 424 della legge di stabilità 2014 (L. n. 147/2013).

Da notare che il comma 859 della citata legge di bilancio 2020 ha inoltre disposto che per l'ammissione di medici alle scuole di specializzazione di area sanitaria,  riordinate ed accreditate ai sensi dei decreti ministeriali D.M. n. 68 del 4 febbraio 2015 e D.M. n. 402 del 13 giugno 2017, è autorizzata l'ulteriore spesa di 25 milioni di euro per ciascuno degli anni 2020 e 2021 e di 26 milioni di euro a decorrere dall'anno 2022.

Inoltre, il comma 518, art. 1, della citata legge di bilancio 2019 ha previsto l'integrazione, con la finalità di attivare ulteriori borse di studio per i medici di medicina generale che partecipano ai corsi di formazione specifica, delle disponibilità vincolate sul fondo sanitario nazionale per un importo di 10 milioni di euro, a decorrere dal 2019. L'incremento rappresenta comunque un limite di spesa.

Sulle risorse autorizzate a seguito dell'emergenza COVID-19, come riferito dal Governo in risposta ad una interrogazione al Senato, tenuto conto dell'incremento del numero dei posti letto di terapia intensiva e sub intensiva di cui all'articolo 2 del decreto-legge 19 maggio 2020, n. 34 (L. n. 77/2020), il Ministero della salute, nel mese di maggio 2020, ha appositamente chiesto al Coordinamento tecnico della Commissione Salute di sapere se, per l'anno accademico 2019/2020, le Regioni e Province autonome ritenessero che il fabbisogno, a suo tempo definito, dovesse essere oggetto di rivalutazioni.

Sul punto, la Regione Veneto, in qualità di soggetto preposto al coordinamento del tavolo tecnico interregionale, sentite in via preliminare tutte le Regioni e Province autonome, ha fornito lo scorso giugno la rideterminazione del fabbisogno di medici specialisti da formare per l'anno accademico 2019/2020, stimata in 12.867 unità, ossia 4.263 unità in più rispetto al fabbisogno determinato per il medesimo anno accademico con il richiamato Accordo Stato-Regioni del 21 giugno 2018.  Il Ministero dell'economia e finanze ha peraltro comunicato che, per l'anno accademico 2019-2020, risultava finanziariamente sostenibile l'ammissione al primo anno di formazione specialistica di 9.200 nuovi specializzandi. A seguito delle disposizioni di cui all'articolo 5 del D.L. n. 34/2020 (cd. decreto Rilancio, L. 77/2020) è stata autorizzata un'ulteriore spesa di 105 milioni di euro per ciascuno degli anni 2020 e 2021 e di 109,2 milioni di euro per ciascuno degli anni 2022, 2023 e 2024, da destinare al finanziamento dei contratti di formazione medico-specialistica, in modo da consentire di finanziare, per l'anno accademico 2019/2020, ulteriori 4.200 contratti di formazione specialistica per un intero ciclo di studi, per un numero complessivo di 13.400 contratti (9.200 + 4.200), al netto dei finanziamenti regionali o di altri Enti.

Per accogliere in via prioritaria le richieste delle Regioni, una volta soddisfatto il suddetto fabbisogno di 12.857 unità, si è valutato di distribuire gli ulteriori 533 contratti (dati dalla differenza tra i 13.400 contratti finanziabili ed i 12.867 contratti che rappresentano il fabbisogno regionale) tra le scuole di specializzazione maggiormente coinvolte nella emergenza Covid 19 per il rafforzamento della rete ospedaliera ai sensi dell'art. 2 del citato D.L. 34.

In considerazione della circostanza che con l'Accordo Stato - Regioni del 21 giugno 2018 il fabbisogno di specialisti da formare per l'anno accademico 2019-2020 era stato fissato in 8.604 unità, a seguito della rideterminazione del fabbisogno, viste le disposizioni di cui all'articolo 35,  comma 1, del decreto legislativo n. 368 del 1999, si è reso necessario procedere ad un nuovo Accordo Stato – Regioni del 9 luglio 2020 (Rep Atti 111/CSR), specificamente volto a definire il nuovo fabbisogno di medici specialisti da formare per l'anno accademico 2019/2020. In tal modo, oltre ad essere stato soddisfatto - sia in termini assoluti sia per ogni singola specialità-, per complessive 12.867 unità, il fabbisogno di medici specialisti da formare come richiesto dalle Regioni, si è ulteriormente incrementato per complessive 533 unità il numero dei contratti da assegnare alle scuole di specializzazione ritenute di particolare impatto nell'emergenza Covid-19, quali quelle di anestesia, rianimazione, terapia intensiva e del dolore, malattie dell'apparato cardiovascolare, malattie dell'apparato respiratorio, malattie infettive e tropicali, medicina di emergenza ed urgenza, medicina interna, microbiologia e virologia, patologia clinica e biochimica clinica, radiodiagnostica, igiene e medicina preventiva, ematologia, geriatria. Per tali specializzazioni è stato utilizzato, come criterio di distribuzione, anche il peso del disavanzo del fabbisogno - rispetto al numero di contratti assegnati - cumulato negli anni accademici 2017/2018 e 2018/2019 per ciascuna delle predette specializzazioni.

In merito alle norme autorizzatorie delle maggiori spese relative ai nuovi contratti di specializzazione a seguito dell'emergenza COVID-19, si fa notare che l'articolo 1-bis del D.L. 34/2020 (cd. Rilancio) prevede inoltre di accantonare, a decorrere dal 2021, 20 milioni di euro annui a valere sul finanziamento statale del fabbisogno sanitario nazionale, allo scopo di attivare ulteriori borse di studio per medici che partecipano ai corsi di formazione specifica in medicina generale.

L'articolo 5, comma 1, del citato D.L. 34 dispone l'ulteriore l'incremento dell'autorizzazione di spesa relativa al numero dei contratti di formazione specialistica destinati ai medici specializzandi per un importo di 105 milioni per ciascuno degli anni 2020 e 2021 e di 109,2 milioni per ciascuno degli anni 2022, 2023 e 2024. Viene corrispondentemente incrementato il livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard per la parte statale. 

Inoltre, il comma 1-bis del citato articolo 5 prevede un ulteriore incremento delle risorse destinate a finanziare l'aumento del numero dei contratti di formazione medica specialistica, per ulteriori 25 milioni per il 2022 e 2023 e di 26 milioni per ciascuno degli anni 2024, 2025, 2026, mediante corrispondente incremento del finanziamento statale del fabbisogno nazionale sanitario, in relazione ad un ulteriore aumento del numero dei contratti di circa 960 unità, a partire dal 2022.

E' stato segnalata l'opportunità, per ciascuno degli anni 2022, 2023 e 2024, di modificare in aumento l'identica autorizzazione di spesa di cui al precedente comma 1, considerato il già previsto incremento di 109,2 milioni di euro per ciascun anno. La differenza tra le due autorizzazioni di spesa risiede nella diversa copertura: la prima è a valere sulle risorse stanziate per il decreto-legge Crescita, la seconda sul Fondo per le esigenze urgenti e indifferibili (L. 190/2014, art. 1, comma 200).

Da ultimo, la legge di bilancio per il 2021 (L. n. 178 del 2020, art. 1, co. 421 e 422) ha autorizzato l'ulteriore incremento del numero dei contratti di formazione dei medici specializzandi con uno stanziamento di spesa aggiuntivo rispetto alla legislazione vigente pari a 105 milioni di euro per ciascuno degli anni 2021 e 2022 e di 109,2 milioni di euro per ciascuno degli anni 2023, 2024 e 2025, a valere corrispondentemente sul finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato per gli anni dal 2021 al 2025.  Si prevede che concorrano alla copertura dell'autorizzazione di spesa le risorse del Programma Next Generation EU per un ammontare pari a 105 milioni di euro per ciascuno degli anni 2021 e 2022.

Con l'ulteriore incremento di risorse si stimano nuovi 4.200 contratti di formazione specialistica medica aggiuntivi per l'anno 2021, considerato che l'importo del singolo contratto è pari a 25.000 euro lordi nei primi 2 anni di corso e 26.000 euro lordi nel successivo triennio.

 

La tabella evidenzia i successivi incrementi delle risorse stanziate per i contratti di formazione medica specialistica:

(in milioni di euro)

I contratti di formazione specialistica medica finanziabili nel 2021 dovrebbero pertanto ammontare ad un numero complessivo pari a circa 17.600 unità, numero sufficiente a colmare il cd. "imbuto formativo" dato dai laureati per l'anno accademico 2020/202, in base alle stime riportate da uno studio dell'Associazione medici dirigenti (ANAAO - Assomed) sulla formazione post-lauream, tenendo conto di un tasso stimato di laurea dell'89,8% degli studenti di medicina entrati tramite concorso 6 anni prima. Qui il documento.

Si sottolinea che la legge di Bilancio 2021 (comma 424, art. 1 dell L. n. 278/2020) ha portato da 650 a 800 il numero di assistiti, quale parametro per la sospensione della corresponsione della borsa di studio al medico abilitato che assuma incarichi provvisori o di sostituzione di medici di medicina generale e si iscriva negli elenchi della guardia medica notturna e festiva e della guardia medica turistica.

All'incremento dei contratti di formazione specialistica che intendono migliorare la copertura dei ruoli della funzione medica del Servizio sanitario, si affianca uno specifico intervento volto a garantire una rappresentanza degli specializzandi dei profili professionali sanitari diversi da quello di medico, in aggiunta alla rappresentanza eletta dei medici in formazione specialistica. Infatti, i commi 470-472, articolo 1, della citata legge di bilancio per il 2020, dispongono l'istituzione con una spesa annua di 3 milioni di euro dal 2020, di una tecnostruttura per supportare le attività dell'Osservatorio nazionale e degli Osservatori regionali per la formazione medica specialistica di cui agli articoli 43 e 44 del D.Lgs. 17 agosto 1999, n. 368, nonché all'estensione delle competenze dello stesso Osservatorio nazionale - con conseguente cambio della sua denominazione in ''Osservatorio nazionale per la formazione sanitaria specialistica''-, con riferimento alle scuole di specializzazione destinate alla formazione degli ulteriori profili professionali sanitari.

Si ricorda che nella normativa finora vigente, l'Osservatorio nazionale è composto da:
a) tre rappresentanti del Ministero dell'istruzione, dell'università e della ricerca scientifica;
b) tre rappresentanti del Ministero della salute;
c) tre presidi della facoltà di medicina e chirurgia, designati dalla Conferenza permanente dei rettori;
d) tre rappresentanti delle regioni, designati dalla Conferenza permanente dei presidenti delle regioni e delle province autonome di Trento e Bolzano;
e) tre rappresentanti dei medici in formazione specialistica, eletti fra gli studenti iscritti alle scuole di specializzazione con modalità definite con decreto del Ministro dell'istruzione, dell'università e della ricerca scientifica. Una norma transitoria - tuttora in corso di applicazione - prevede che, fino alla data dell'elezione dei rappresentanti, facciano parte dell'Osservatorio tre medici in formazione specialistica (uno per ciascuna delle tre aree funzionali cui afferiscono le scuole di specializzazione) nominati, su designazione delle associazioni nazionali di categoria maggiormente rappresentative, dal Ministro della salute, d'intesa con il Ministro dell'istruzione, dell'università e della ricerca scientifica.

 

In aggiunta, viene  autorizzata una spesa di 3 milioni di euro nell'anno 2020 e di 2 milioni annui dal 2021 da destinare all'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS), per il supporto alle attività del Ministero della salute e delle regioni concernenti la definizione del fabbisogno di medici e professionisti sanitari, nonché per il supporto all'Osservatorio nazionale ed agli Osservatori regionali summenzionati e per lo sviluppo e l'adozione di metodologie e strumenti per la definizione di una distribuzione dei posti relativi ai corsi di medicina e chirurgia e delle professioni sanitarie e alle scuole di specializzazione di area sanitaria rispondenti alle effettive esigenze del Servizio sanitario nazionale.

Più in dettaglio, l'articolo 35, comma 1, del D. Lgs. n. 368 prevede che, con cadenza triennale ed entro il 30 aprile del terzo anno di programmazione dei contratti di specializzazione, le Regioni e le Province autonome individuino il fabbisogno dei medici specialisti da formare. E' compito del Ministero della salute, entro il 30 giugno del terzo anno, sentita la Conferenza permanente Stato-Regioni per ogni tipologia di specializzazione, determinare il numero globale dei medici da formare annualmente.
Con riferimento al triennio accademico 2017-2020, in data 21 giugno 2018 è stato sancito l'Accordo Stato-Regioni nel quale, per l'anno accademico 2019/2020 (con inizio il 1 ° novembre 2020) prevedendo un fabbisogno complessivo di medici specialisti da formare pari a complessive 8.604 unità, compatibilmente con le risorse statali messe a disposizione.

In merito alle attività ed agli obiettivi dell'Osservatorio Nazionale per la formazione medica specialistica, l'AGENAS ha predisposto un programma operativo che tiene conto delle disposizioni normative adottate per fronteggiare lo stato emergenziale derivante dall'epidemia pandemica dovuta al COVID-19 nel più ampio quadro degli obiettivi formativi nel settore "Salute".

Per rendere pienamente operativa la medesima Agenzia, si segnala che l'articolo 31 del decreto-legge n. 104 del 2020 prevede che nel termine dei trenta giorni dall'entrata in vigore dello stesso decreto, si proceda alle nomine - poi effettuate il 17 dicembre 2020 - del Direttore generale e del Presidente dell'Agenzia, cessando, a seguito del perfezionamento delle stesse, il commissariamento della stessa.

Riguardo il nuovo esame di abilitazione per l'esercizio della professione medica disposto dal DM. 9 maggio 2018, n. 58 e la proroga dell'entrata in vigore dello stesso al 2021 ai sensi dell'articolo 12, comma 1, del D.L. 35/2019 (L. 60/2019) al fine di consentire agli Atenei una migliore organizzazione degli esami di Stato, si rinvia al paragrafo Misure relative al personale medico e sanitario, nell'ambito del tema Professioni sanitarie e organizzazione del Servizio sanitario nazionale.

ultimo aggiornamento: 26 gennaio 2021
 
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